Mod. 24  (Art. 48 del Nuovo Regolamento)

AUTORIZZAZIONE ALLA RIPRODUZIONE PER MOTIVI DI STUDIO
B I B L I O T E C A     U N I V E R S I T A R I A    D i     P A V I A    
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Al Direttore della Biblioteca Universitaria  di Pavia  
Via Strada Nuova, 65
27100 Pavia
Il sottoscritto                                                                             
residente in                                                                                                                    (CAP)
via                                                                                                                n.
telefono                                fax                                       e-mail 
estremi  del documento d’identità …………
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE A RIPRODURRE A PROPRIE SPESE PER SCOPI COMMERCIALI
il seguente documento:
Collocazione (segnatura): …………
Autore: …………
Titolo: …………
Luogo e data di edizione: …………
Pagine o carte da riprodurre: …………
Pubblicazione in cui la riproduzione verrà inserita o oggetto sul quale la riproduzione sarà riportata: …….

n. delle copie                               prezzo di copertina   

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle disposizioni che regolano le riproduzioni dei documenti custoditi nelle biblioteche pubbliche statali; in particolare dichiara espressamente sotto la propria responsabilità che il materiale riprodotto non verrà usato per scopi diversi da quelli sopra indicati. Le dichiarazioni non veritiere sono soggette alle sanzioni previste dall’art. 485 del codice penale.

IL RICHIEDENTE

IL DIRETTORE DELLA BIBLIOTECA

NON SI AUTORIZZA LA RIPRODUZIONE PER I SEGUENTI MOTIVI:

IL DIRETTORE DELLA BIBLIOTECA

N.B. Ogni esemplare di riproduzione dovrà indicare le specifiche dell'opera originale: autore, titolo, note tipografiche, ubicazione. Esso dovrà
riportare la menzione: "Su concessione del Ministero per i Beni Culturali e Ambientali", nonché l'espressa avvertenza del divieto di ulteriore riproduzione o duplicazione con qualsiasi mezzo.
Il richiedente si impegna a lasciare alla Biblioteca su richiesta una copia del negativo in bianco e nero; sempre una copia delle diapositive e fotocolor. 
L'esenzione dal pagamento dei diritti e’ solo per periodici di natura scientifica e libri con tiratura inferiore a 2.000 copie e prezzo di copertina inferiore a euro 77.47
Importo dei diritti di riproduzione: 
per ciascuna foto o diapositiva a colori:                                    euro 51.65
per ciascuna foto o negativo in bianco e nero o fotocopia        euro 10.33   
Per i pagamenti dall'estero, gli utenti dovranno effettuare un bonifico bancario a favore del Ministero del Tesoro - Contabile del Portafoglio dello Stato - Via XX Settembre, 97, - 00185 - ROMA, da versare sul Capo XXIX - Cap.2584/3 - Biblioteca Braidense - Milano. 
A questa Biblioteca dovrà essere inviata copia della ricevuta del bonifico bancario perché si possa procedere alla riproduzione.

Tipo di riproduzione: 	 Fotocopia
 Microfilm positivo
			 Microfilm negativo 
			 Fotocopia da microfilm form. A4		 pag. doppia    pag. singola
			 Fotocopia da microfilm form. A3		 pag. doppia    pag. singola
			 Stampa bianco-nero formato (specificare)  
			 Diapositiva a colori formato (specificare)
			 Stampa a colori formato (specificare) 
 Digitalizzazione su CD-Rom dopo scansione dell’originale
 Digitalizzazione su CD-Rom da microfilm bianco e nero esistente
 Digitalizzazione su CD-Rom da diapositiva a colori esistente
		 Copia su CD-Rom da CD esistente

Estremi per la fatturazione ……….
Codice fiscale/Partita IVA…………

Data: …..